Richiesta copia cartella clinica

La copia della cartella clinica può essere richiesta:

  • in presenza, allo sportello dell’accettazione dedicata
  • oppure online, seguendo le indicazioni riportate di seguito

Chi può richiedere la copia della cartella clinica?

• l’intestatario della documentazione, se maggiorenne;
• gli eredi legittimi;
• i familiari provvisti di una delega del paziente;
• il medico di medicina generale, sempre provvisto di delega;
• i genitori (di norma con un’autocertificazione) o i tutori legali di pazienti minorenni o interdetti.

Cosa occorre per inoltrare la richiesta?

RICEVUTA DI BONIFICO

La produzione della copia cartella ha un costo pari a € 20,00.
Il costo di spedizione della cartella clinica è di € 10,00 (da sommare).
Il pagamento può essere effettuato mediante bonifico alle seguenti coordinate bancarie:
CONSULTING & SERVICE SPA
IBAN: IT34 I030 3203 4010 1000 0003 845

La causale del versamento per il bonifico bancario dovrà essere: “Richiesta Copia Cartella Clinica” seguita dal cognome e nome del Paziente a cui si riferisce.

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA

Per richiedere copia della cartella clinica è necessario compilare e firmare il seguente modulo (il file è editabile, quindi può essere compilato prima della stampa):
DOWNLOAD MODULO RICHIESTA
Alla domanda va sempre allegata:
– copia del documento d’identità in corso di validità del richiedente;
– copia della contabile di bonifico che comprovi l’avvenuto pagamento.
Quando il richiedente è un genitore, un soggetto esercente la tutela o la curatela, un amministratore di sostegno o un erede munito di atto notorio o certificato sostitutivo dello stesso rilasciato dal Comune, al modulo di richiesta va allegata in aggiunta:
– copia della delega/procura/atto notorio/dichiarazione sostitutiva atto notorietà
Di seguito sono disponibili due modelli scaricabili (i file sono editabili, quindi possono essere compilati direttamente prima della stampa):
Dichiarazione Sostitutiva dell’Atto di Notorietà (d.P.R. 28.12. 2000, n. 445, art. 47) – Eredi
Dichiarazione Sostitutiva dell’Atto di Notorietà (d.P.R. 28.12. 2000, n. 445, art. 47) – Legale Rappresentante di Persone Fisiche

MODALITA’ DI SPEDIZIONE O RITIRO

Se si desidera ricevere al proprio domicilio la documentazione clinica, occorre compilare il modulo di richiesta, indicando l’indirizzo di spedizione ed aggiungendo all’importo totale € 10,00 come contributo di spese di spedizione.
In alternativa la Copia della Cartella clinica può essere ritirata direttamente:
– dal MARTEDI’ al SABATO dalle ore 10:30 alle ore 14:30 presso l’accettazione ricoveri dopo 30 giorni dalla data del pagamento, a partire dal mese successivo la dimissione.
Se la documentazione non verrà ritirata entro 60 giorni dalla data di pronta disponibilità, la richiesta verrà considerata annullata e dovrà essere inoltrata nuova richiesta con corrispettivo pagamento degli oneri previsti.
Il ritiro della documentazione clinica può essere effettuato:
– dall’intestatario, presentando un documento d’identità in corso di validità
– da ogni altro soggetto, coniuge compreso, presentando:

  • il modulo di delega compilato e firmato dall’intestatario della documentazione clinica
  • un documento d’identità in corso di validità del delegato
  • originale o fotocopia di un documento d’identità in corso di validità del delegante.
INVIO RICHIESTA (si raccomanda di procedere se si è in possesso di tutti i documenti richiesti negli step precedenti)

COGNOME (obbligatorio)

NOME (obbligatorio)

INDIRIZZO (via, cap, città, provincia – OBBLIGATORIO se si richiede la spedizione)

TELEFONO (obbligatorio)

EMAIL (obbligatorio)


Caricare modulo richiesta firmato (in formato PDF o JPG max 3Mb)


Documento di identità del richiedente (in formato PDF o JPG max 3Mb)


Atto notorio o dichiarazione sostitutiva (in formato PDF o JPG max 3Mb)


Copia del bonifico (in formato PDF o JPG max 3Mb)


Acconsento al trattamento dei dati personali

Per ulteriori info è possibile contattare il numero 081-0207111