Richiesta copia cartella clinica

La copia della cartella clinica può essere richiesta:

  • in presenza, allo sportello dell’accettazione dedicata
  • oppure online, seguendo le indicazioni riportate di seguito

Chi può richiedere la copia della cartella clinica?

• l’intestatario della documentazione, se maggiorenne;
• gli eredi legittimi;
• i familiari provvisti di una delega del paziente;
• il medico di medicina generale, sempre provvisto di delega;
• i genitori (di norma con un’autocertificazione) o i tutori legali di pazienti minorenni o interdetti.

Cosa occorre per inoltrare la richiesta?

RICEVUTA DI BONIFICO

 

La produzione della copia cartella ha un costo pari a € 20,00.
Il costo di spedizione della cartella clinica è di € 10,00 (da sommare).
Il pagamento può essere effettuato mediante bonifico alle seguenti coordinate bancarie:
CONSULTING & SERVICE SPA
IBAN: IT34 I030 3203 4010 1000 0003 845

La causale del versamento per il bonifico bancario dovrà essere: “Richiesta Copia Cartella Clinica per conto di…” seguita dal cognome e nome del Paziente a cui si riferisce. Si raccomanda di indicare il nominativo del paziente per cui si fa la richiesta se diverso dal titolare del bonifico.

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA

Per richiedere copia della cartella clinica è necessario compilare e firmare il seguente modulo (il file è editabile, quindi può essere compilato prima della stampa):
DOWNLOAD MODULO RICHIESTA
Alla domanda va sempre allegata:
– copia del documento d’identità in corso di validità del richiedente;
– copia della contabile di bonifico che comprovi l’avvenuto pagamento.
Quando il richiedente è un genitore, un soggetto esercente la tutela o la curatela, un amministratore di sostegno o un erede munito di atto notorio o certificato sostitutivo dello stesso rilasciato dal Comune, al modulo di richiesta va allegata in aggiunta:
– copia della delega/procura/atto notorio/dichiarazione sostitutiva atto notorietà
Di seguito sono disponibili due modelli scaricabili (i file sono editabili, quindi possono essere compilati direttamente prima della stampa):
Dichiarazione Sostitutiva dell’Atto di Notorietà (d.P.R. 28.12. 2000, n. 445, art. 47) – Eredi
Dichiarazione Sostitutiva dell’Atto di Notorietà (d.P.R. 28.12. 2000, n. 445, art. 47) – Legale Rappresentante di Persone Fisiche

MODALITA’ DI SPEDIZIONE O RITIRO

Se si desidera ricevere al proprio domicilio la documentazione clinica, occorre compilare il modulo di richiesta, indicando l’indirizzo di spedizione ed aggiungendo all’importo totale € 10,00 come contributo di spese di spedizione.
In alternativa la Copia della Cartella clinica può essere ritirata direttamente:
– dal MARTEDI’ al SABATO dalle ore 10:30 alle ore 14:30 presso l’accettazione ricoveri.

Se la documentazione non verrà ritirata entro 60 giorni dalla data di pronta disponibilità, la richiesta verrà considerata annullata e dovrà essere inoltrata nuova richiesta con corrispettivo pagamento degli oneri previsti.
Il ritiro della documentazione clinica può essere effettuato:
– dall’intestatario, presentando un documento d’identità in corso di validità
– da ogni altro soggetto, coniuge compreso, presentando:

  • il modulo di delega compilato e firmato dall’intestatario della documentazione clinica
  • un documento d’identità in corso di validità del delegato
  • originale o fotocopia di un documento d’identità in corso di validità del delegante.
INVIO RICHIESTA (si raccomanda di procedere se si è in possesso di tutti i documenti richiesti negli step precedenti)

Per ulteriori info è possibile contattare il numero 081-0207111